Лучевая терапия с максимальной точностью и минимальными потерями: как лечат тюменцев в Медгороде?

Лучевая терапия с максимальной точностью и минимальными потерями: как лечат тюменцев в Медгороде?. Можно ли точечно ликвидировать метастазы в мозге, и чем занимаются медицинские физики, рассказали в «Медицинском городе».

В тюменских медицинских учреждениях активно используют высокотехнологичное медицинское оборудование. Применяется такая техника в разных направлениях, одно из них — лечение онкологии с помощью лучевой терапии. Тут особенно важны филигранная точность и аккуратность – облучить нужно максимально возможное количество раковых клеток, а здоровые ткани не задеть.

Об оборудовании для лучевой терапии корреспонденту издания «Тюменская область сегодня» рассказала заведующая радиотерапевтическим отделением в МКМЦ «Медицинский город» Анна Логвиненко.

Фото Екатерины Христозовой

Какое высокотехнологичное оборудование есть в «Медгороде»?

Высокотехнологичное оборудование – это техника, которая позволяет осуществлять медицинские лечебные вмешательства с максимальным качеством и минимальными потерями со стороны пациента. Но такое оборудование требует высокой квалификации и профессионализма персонала.

– Оборудование для проведения лучевой терапии, в большинстве случаев, используется для воздействия на злокачественные опухоли, но можно такое лечение использовать и для части доброкачественных опухолей, либо патологических скоплений сосудов особенно в центральной нервной системе. Ионизирующим излучением можно воздействовать на тяжелые формы синовитов и другие воспалительные заболевания в ревматологии, когда есть показания к данному лечению. На нашем оборудовании такие процедуры проходят максимально качественно, – рассказала Анна Вениаминовна.

Фото Екатерины Христозовой

В отделении есть четыре лучевых ускорителя: Varian Halcyon , Varian True Beam , Varian Clinac и Elekta Synergy . Кроме того, есть аппараты для рентгенотерапии Therad 200 для лечения рака кожи и два аппарата для брахитерапии (эта методика используется для облучения из полости при локализации опухолей, например, в области малого таза или для симптоматического лечения рака пищевода). Всего в учреждении 7 аппаратов для проведения лучевой терапии.

Средства на приобретение оборудования выделяются из областного бюджета, а также в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» в рамках борьбы с онкологическими заболеваниями. Новые машины планомерно закупали в течение трех лет. Сейчас парк оборудования для лучевой терапии оснащен достойно, на уровне всероссийских и международных клиник.

Ежегодно лечение на каждом аппарате проходят около 600 пациентов. На аппаратах для брахитерапии поток меньше из-за узкой специализации. Всего благодаря лучевому оборудованию в «Медицинском городе» удается вылечить 3000 пациентов в год.

– Примерно с начала 2000-х годов высокоточное лучевое оборудование стало массово использоваться в России. Свой первый лучевой ускоритель фирмы Siemens мы получили в 2007 году, в 2009 году поставили аппарат Elekta Synergy. Были еще две машины, которые использовали в качестве источника излучения природный материал – кобальт, у них отсутствовало специальное устройство, защищающее здоровые ткани – мультилиф-коллиматор. Коллиматор состоит из множества тонких лепестков. Они формируют дозное поле – закрывают все, что должно быть защищено, и оставляют для ионизирующего пучка свободный промежуток, который по своей форме полностью соответствует конфигурации облучаемой опухоли. Это такой защитный механизм. Аппараты, которые мы используем для лечения наших пациентов, реализуют облучение в формате объемно-модулированной лучевой терапии. Программу можно создавать так, что положение мультилифт-коллиматора соотнесено с движением гентри — подвижной части оборудования, в которой находится источник излучения, что позволяет сократить время сеанса облучения, – добавляет Анна Логвиненко.

Фото Екатерины Христозовой

Как работает оборудование для лучевой терапии?

У разных аппаратов разный функционал и характеристики. Например, метастазы в голове невозможно лечить без аппарата с функцией радиохирургии – в этом случае здоровые ткани мозга практически не получат вредной дозы облучения. Без такой машины приходилось бы тотально облучать головной мозг. Но даже когда клиническая ситуация требует полного облучения головного мозга (когда метастазов много), на нашем оборудовании мы можем исключить из облучения зоны, которые влияют на качество жизни пациента, снизив риски возникновения когнитивных нарушений, медлительности, забывчивости.

Аппарат с функцией радиохирургии можно использовать, в случае если есть единичный метастаз в легком, надпочечнике или печени при длительном лечении рака, когда пациента невозможно оперировать из-за общего состояния здоровья.

Также в учреждении широко используется методика облучения с синхронизацией дыхания для лечения опухолей, находящихся в грудной клетке. Работа лучевого ускорителя настраивается так, что облучение происходит только в строго определенной точке положения тела пациента на лечебном столе, улавливая даже незначительные дыхательные движения. Во время процедуры специальная камера следит за ритмом дыхания пациента и изменением положения грудной стенки. Особенно широко эта методика используется при лечении рака молочной железы и рака легкого.

Фото Екатерины Христозовой

Перед лечением для каждого пациента составляют индивидуальную программу лечения, учитывая индивидуальные анатомические особенности локализации облучаемой области, окружающих здоровых тканей.

– Над созданием программы лучевой терапии для одного пациента работает целая команда специалистов: врач-радиотерапевт, медицинский физик, врач-рентгенолог, медицинские сестры и рентгенолаборанты. На первом этапе пациенту выполняется компьютерная разметка – эта процедура похожа на обычную компьютерную томографию. Затем врач выделяет все органы в проекции зоны облучения и лечебную мишень – все это делается на специализированных программах, которые позволяют учесть все индивидуальные анатомические особенности каждого пациента. После этого информация передается медицинскому физику на рабочую станцию, где он,в свою очередь начинает создавать программу лечения – определяет параметры положения аппарата: расположение лепестков в коллиматоре, положение гентри-аппарата, с какой скоростью он должен вращаться вокруг пациента, с какой стороны будет подводиться лечебная доза излучения. Это нужно для того, чтобы максимально защитить здоровые ткани, а излучение сконцентрировать на раковых клетках. Затем программу обязательно верифицируют – ее проверяют на специальном фантоме. И когда физик видит, что распределение дозы в облучаемой мишени равномерное, нет горячих точек и точек недооблучения, здоровые ткани адекватно защищены, программа принимается к лечению, – объясняет врач.

На составление программы обычно требуется 2-3 рабочих дня.

Перед проведением сеанса облучения обязательно проверяется положение пациента на столе относительно лучевого пучка. Только после этого реализуется программа облучения. Таких сеансов облучения может быть несколько: от одного, как в случае радиохирургии, до 37 при лечении пациентов в классическом фракционировании – все зависит от клинической ситуации.

Рентгенотерапевтический аппарат Therad200 лечит рак кожи рентгеновским излучением. К новообразованию прикладывается тубус, задаются параметры и время, выставляются фильтры, на образование направляется доза излучения. Раковые клетки погибают, на месте опухоли кожи сначала формируется дефект, затем он в течение 3-4 недель заживает и формируется рубец.

Фото Екатерины Христозовой

Новый лучевой ускоритель Varian Halcyon – ускоритель туннельного типа. Этот аппарат отличается тем, что источник излучения закрыт в специальном кожухе, пациент во время процедуры помещается в туннель, похожий на обычный компьютерный томограф, визуально вокруг пациента ничего не вращается. Данная конфигурация оборудования позволяет значительно увеличить скорость отпуска процедуры и уменьшить время нахождения пациента на лечебном столе до 3-5 мин, против обычной продолжительности сеанса на других аппаратах в 15-20 мин. Это комфортно и безопасно, и крайне важно, если, например, у пациента болевой синдром и ему тяжело лежать. Данный аппарат может лечить злокачественные новообразования практически любых локализаций.

Фото Екатерины Христозовой

– Во время лечения на всех лучевых ускорителях используют специальные устройства, чтобы зафиксировать положение пациента относительно лечебного пучка. Пациент во время процедуры находится в помещении один, наблюдение за его состоянием осуществляется посредством специальных камер наблюдения и переговорных устройств, – комментирует заведующая отделением.

Уникальный аппарат Varian True Beam оснащен функцией радиохирургии и может работать с самыми небольшими метастазами и новообразованиями. Стандартная ширина мультилиф-коллиматора – 5 миллиметров. А у Varian True Beam – 2,5 миллиметра. То есть воздействие на этом аппарате может быть более точечным.

Фото Екатерины Христозовой

– Был случай, когда у пациентки, больной раком молочной железы, появились шесть метастазов в головном мозге. Машина позволила обработать их локально и продлить пациентке жизнь. Кроме того, мы избежали когнитивных потерь, – отмечает Анна Логвиненко.

Каждый аппарат позволяет делать снимок пациента в 3D формате перед началом процедуры облучения. Так, можно точно определить положение пациента на столе, сопоставив расположение его анатомических структур с первичным изображением компьютерной разметки и определив точное положение лечебной мишени. Тем самым мы обеспечиваем точную воспроизводимость процедуры от сеанса к сеансу. Попадать точно в цель помогает и специальный лечебный стол, который может изменять свое положение в шести направлениях, включая угол наклона.

Сеанс лучевой терапии безболезненный. Пациент не испытывает никаких ощущений во время процедуры, но в этот момент запускаются механизмы, приводящие к гибели клеток опухоли. Однако во время лечения возможно появление лучевых реакций, ведь вместе с раковыми страдает и часть здоровых клеток. Человек может чувствовать слабость, сонливость, утомляемость, могут появляться реакции на коже и слизистых оболочках в зоне облучения в виде покраснения или сухости. Все это переносимо, пациенты через 3-6 недель полностью восстанавливаются. Современное оборудование помогает снизить эти реакции. Основная цель – максимально облучить патологические ткани и не задеть здоровые.

Кто работает с высокотехнологичным оборудованием?

Лучевые ускорители производят пока только три корпорации: две американские и одна европейская. У каждой свое программное обеспечение. В «Медицинском городе» умеют работать на аппаратах всех фирм.

В рамках программы импортозамещения в Дубне создана компания, которая занимается модульной сборкой ускорителей. Также в Российской Федерации разрабатываются и собственные аппараты, и мы надеемся на скорое их появление в отделении лучевой терапии.

– Эта техника очень узкоспецифична. Когда специалисты компании приезжают на установку оборудования, и средний медицинский персонал, и врачи проходят обучение в течение двух-трех недель, необходимых для освоения нового программного обеспечения. В России также проводятся циклы обучения на рабочих местах в Федеральных медицинских центрах, есть выездные сессии в другие медучреждения. Наше учреждение заинтересовано в совершенствовании, обучение идет постоянно, – комментирует Логвиненко.

Однако нужно понимать, что до обучения непосредственно на оборудовании врачам нужно сначала получить медицинское образование, пройти ординатуру по онкологии и курс первичной профессиональной переподготовки или ординатуру по радиотерапии.

Также учатся и медицинские физики. Такие специалисты заканчивают университет по направлению «Физика» или «Физика атомного ядра», а затем проходят дополнительное обучение по медицинской физике. Они тоже проходят обучение на оборудовании. Для них организуют выездные курсы. Специалисты «Медгорода», к примеру, успели побывать в Швейцарии и Испании.

– Эти специалисты на вес золота. Они участвуют в программе лечения пациента от начала и до конца. Их зона ответственности – определение конфигурации положения пучка относительно мишени. Физик задает параметры движения аппарата и мультилиф-коллиматора. Он реализует на лучевом оборудовании клиническую задачу, поставленную врачом-радиотерапевтом, проверяет программу. Он – участник укладки пациента на лечебный стол. Нам без этих сотрудников не обойтись, – рассказывает специалист.

Фото Екатерины Христозовой

В «Медицинском городе» сейчас работают шесть медицинских физиков, еще одна должность вакантна.

Бесперебойную работу техники обеспечивают специальные бригады, с которыми учреждение заключает договор по техническому обслуживанию. Специалисты приезжают с определенной периодичностью — проводят профилактику, заменяют изношенные детали. Обслуживать аппараты приезжают те инженеры, которые уже не раз работали с этими машинами.

Даже когда приезжает техобслуживание, работа техники не останавливается — изменяется график рабочего дня. Кроме того, на новые аппараты несколько лет дается гарантия и их обслуживают бесплатно.

– Наши машины работают с 08:00 до 18:00 пять дней в неделю, полный рабочий день. Режим подведения дозы таков, чтобы было пять лечебных воздействий и два дня для перерыва. За эти два дня опухолевые клетки еще не успевают восстановиться, а здоровые ткани успевают реабилитироваться. Так можно контролировать дозу и довести ее до лечебной эффективной. Данный режим подведения дозы является оптимальным и сокращает риски развития лучевых реакций, – объясняет врач.

Есть в лучевой терапии место и для искусственного интеллекта. Например, для оконтуривания определенных объемов анатомических структур. Нужно много раз воспроизвести одно и то же, например, контур легкого (оно у всех примерно одинаковое), затем результаты усредняются, и в дело может вступить искусственный интеллект. Но каждый случай уникальный, а компьютер работает по усредненным данным. Поэтому все этапы лечения, которые проходят на аппаратах, обязательно должны проходить под контролем медицинского физика и врача-радиотерапевта. Все невозможно передать машине.

В Медгороде базируется кафедра онкологии, радиологии и радиотерапии. Недавно здесь открылся учебно-методический центр. Студенты и ординаторы могут в зале на большом экране смотреть трансляции из операционных с комментариями специалистов, поэтому специалистов себе учреждение может готовить сразу.

– Обязательный курс радиотерапии есть для ординаторов-онкологов. Занятия по радиотерапии мы проводим и во время общего курса студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Если врач выберет другую специализацию, например, дерматологию, и к нему придет пациент с эпидермитом после лучевой терапии, он должен понимать, что это и как помочь пациенту, – добавляет заведующая отделением.

Результаты работы и планы

Основным показателем эффективности лечения является пятилетняя выживаемость. Если человек пережил пять лет без рецидива, то велика вероятность, что болезнь не вернется. Данный показатель в этой области в последнее время вырос. Однако на этот критерий влияет комплекс факторов: высокоэффективное лекарственное противоопухолевое лечение, хирургическое лечение, в том числе с использованием лапароскопических технологий и, конечно, современная, точная лучевая терапия.

Чем качественнее лучевая терапия, тем дольше жизнь пациента. Например, при раке молочной железы при лучевой терапии на старом оборудовании был риск попадания излишней дозы на сердце. В таком случае пациентки попадают в группу риска по развитию инфаркта миокарда в будущем. В современном оборудовании четко определена предельная доза облучения на сердце и сосуды, питающие миокард. И пациенты выходят из зоны риска. Тем не менее, общую продолжительность жизни и влияние на нее терапии измерить все равно очень сложно.

Приезжают в Тюменскую область и пациенты из других регионов. В основном это Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа, Курганская и Омская области, а также Казахстан.

Часто приезжают, чтобы провести брахитерапию женской половой системы. Эти процедуры в Тюмени проводятся максимально качественно, с использованием 3D-технологии. В таком формате работает лишь несколько учреждений в стране.

– Составление плана лечения производится после того, как установлены неактивные эндостаты в параметрии и полость матки. Облучаемый объем также размечаем на компьютерном томографе, что позволяет четко предписать, какой объем дозы будет подведен к опухоли. Поэтому у наших пациенток после лучевой терапии нет серьезных осложнений, – добавляет врач.

Сейчас поток пациентов из других регионов не очень высок, но с новым оборудованием количество пациентов, получающих лечение, можно увеличить, в том числе и за счет медицинских туристов.

Терапия пациентам из российских регионов предоставляется бесплатно по ОМС. А вот иностранные граждане лечатся на коммерческой основе.

Анна Логвиненко отмечает, что для дистанционной лучевой терапии парк оборудования сейчас полный. Есть также необходимое количество КТ и МРТ-томографов. Однако в учреждении есть планы в модернизации по другим направлениям: например, закупка эндоскопического оборудования, обновление оборудования и инструментов для лапароскопии и эндохирургии. Часть оборудования модернизируют в радиологическом центре. На данный момент персонал совершенствует навыки и расширяет методики для повышения качества лечения наших пациентов.